Nature Clinical Practice Neurologia …

Nature Clinical Practice Neurologia ...

Nature Clinical Practice Neurologia (2006) 2. 87-94
doi: 10.1038 / ncpneuro0116
Ricevuto 23 ago 2005 | Accettato 28 novembre 2005

Chirurgia Insight: la gestione corrente della epidurale compressione del midollo spinale dalla colonna vertebrale malattia metastatica

Timothy F Witham, Yevgeniy A Khavkin, Gary L Gallia, Jean-Paul Wolinsky e Ziya L Gokaslan * Gli autori

Corrispondenza * Dipartimento di Neurochirurgia, The Johns Hopkins University School of Medicine, 600 North Wolfe Street, Meyer 7-109, Baltimore, MD 21287, Stati Uniti d’America

E-mail
zgokasl1@jhmi.edu

Sommario

criteri di revisione

La National Library of Medicine banca dati è stata cercata effettuando una ricerca su PubMed. le parole chiave "spinale", "metastasi" e "compressione" erano abituati. Gli articoli risalenti dal 1964 ad agosto 2005 sono state incluse per la revisione, e questa ricerca ha generato 705 referenze. I titoli e gli estratti sono stati rivisti per articoli relativi a radioterapia e il trattamento chirurgico delle metastasi compressione del midollo spinale epidurale. La nostra recensione si concentra sugli articoli più significativi individuati nella letteratura.

parole chiave:

introduzione

Circa 1,4 milioni di nuovi casi di cancro sono diagnosticati ogni anno negli Stati Uniti, 1 e ogni anno più di mezzo milione di questi pazienti muoiono per malattia metastatica. 2 metatases sistema scheletrico sono i terzi metastasi più comuni, dietro quelle dei sistemi polmonare ed epatico. 3, 4 All’interno del sistema scheletrico, della colonna vertebrale è la sede più comune di metastasi. 3, 4 studi post-mortem hanno dimostrato che, a seconda della istopatologia del sito primario, 30-90% dei pazienti con cancro terminale ha una malattia del midollo metastatica. 5, 6, 7, 8, 9 si prevede che la malattia metastatica della colonna vertebrale sintomatica diventerà più diffuso come i tassi di sopravvivenza per molti tumori comuni migliorano.

Valutazione clinica

Perdita sensoria si verifica tipicamente in prossimità di risultati del motore, e può essere ascendente in natura. Autonomic / sfintere erettile è tipicamente una scoperta più tardi. disfunzioni della vescica è la constatazione autonomo più comune, e spesso, ma non sempre, correla con il grado di disfunzione del motore. 2 Anche se il tasso di progressione clinica è variabile, i pazienti con perdita di sensibilità inevitabilmente progrediscono alla paralisi completa se non viene avviato un intervento. 23

Nuova insorgenza schiena o dolore al collo in un paziente di cancro devono essere trattati come un indicatore della malattia metastatica della colonna vertebrale fino a prova contraria. Perché il dolore toracico-regione è molto meno comune mal di schiena o al collo, dolore in questo segmento della colonna vertebrale deve essere attentamente valutato con malattia metastatica nella diagnosi differenziale. studi radiologici dovrebbero essere considerati per valutare la posizione e l’estensione delle metastasi vertebrali.

Diagnosi

le modalità di imaging per la diagnosi di MESCC includono radiografie, la scintigrafia nucleare, tomografia ad emissione di positroni (PET), TC con o senza mielografia, e la risonanza magnetica. I raggi X Plain sono poco costosi e facili da ottenere. Un minimo del 50% del midollo deve essere eroso, tuttavia, prima di un cambio radiografica è evidente. 24 Scintigrafia nucleare, o scansione osso, fornisce una prospettiva generale del sistema scheletrico ed è sensibile per la diagnosi delle metastasi ossee. risultati Bone-scansione devono tuttavia essere correlate alla TC o RM per escludere la diagnosi di un processo benigno e per la pianificazione dell’intervento operatorio. 25

PET scansione con 18 F-fluorodeossiglucosio è sempre più utilizzato come strumento per il rilevamento metastatico corpo intero o come tecnica di sosta per alcuni tipi di cancro. In un recente studio, questa modalità di imaging è stato in grado di rilevare MESCC altrimenti insospettabile. 26 La risoluzione spaziale di questa tecnologia, tuttavia, inferiore a CT e MRI, e queste modalità di imaging deve essere effettuata per confermare e valutare MESCC sospettato da immagini PET.

TC descrive l’anatomia ossea e la misura del coinvolgimento del tumore osseo. Questa modalità può essere estremamente utile per determinare se compressione del midollo è secondaria a tumore che si estende nel canale spinale, o se ossea del canale compromesso è presente. Quando usato in combinazione con mielografia, questo metodo di imaging fornisce eccellenti informazioni sulla anatomia ossea e una visione precisa degli elementi neurali compressi. CT mielografia è, tuttavia, invasiva e può essere tempo ad alta intensità.

RM è attualmente la modalità di imaging gold standard per la valutazione della malattia metastatica della colonna vertebrale (figura 1). 27, 28, 29 Vantaggi rispetto ad altri studi di imaging includono il fatto che questo è un metodo non invasivo che fornisce un’eccellente risoluzione spaziale e di contrasto. Inoltre, la RM è superiore al raffiguranti i tessuti molli, i margini del tumore e gli elementi neurali. Idealmente, scout sagittali dell’intero asse spinale dovrebbero essere ottenuti per identificare le aree di coinvolgimento tumorale. Con queste informazioni, gli studi sagittali e assiali del segmento vertebrale di interesse possono essere ulteriormente valutate. Tipicamente, le immagini pesate in T1 sagittali con e senza contrasto per via endovenosa si ottengono, insieme a immagini T2 sagittali. immagini assiali che utilizzano le stesse tecniche possono essere ottenuti dalle regioni di interesse identificate sulle viste sagittali. RM è il miglior strumento di imaging per il monitoraggio dei pazienti portatori di metastasi spinali dopo l’intervento. Una combinazione di RM per la valutazione del tumore e del tessuto molle e CT per definire l’anatomia ossea è il metodo più efficace per valutare pazienti con metastasi spinali e MESCC.

Figura 1 Imaging malattia spinale metastatica con la risonanza magnetica.

(UN ) Laterale radiografia lombare dimostrando collasso del corpo vertebrale L2. coinvolgimento canale spinale non è chiaro. (B ) Immagine a risonanza magnetica sagittale pesata in T2 dimostrando grave compressione del midollo spinale distale correlata alla malattia metastatica epidurale e la frattura da compressione patologica.

Gestione

Il trattamento delle metastasi vertebrali, comprese quelle che presentano MESCC, è in primo luogo palliative. gli obiettivi di trattamento comprendono pertanto il ripristino o il mantenimento della funzione neurologica, il controllo del dolore / di soccorso, e il mantenimento o il ripristino della stabilità spinale. È stato suggerito che, in rare circostanze, i pazienti con MESCC secondaria a carcinoma a cellule renali, così come alcuni altri tumori metastatici, possono potenzialmente essere curati se la colonna vertebrale è l’unico noto sito solitaria di metastasi. 30 variabili singolo paziente, compreso il carico tumorale, l’aspettativa di vita e lo stato funzionale, influenzano le opzioni terapeutiche.

In questo studio, i dati di 101 pazienti (50 nel gruppo di chirurgia e 51 nel gruppo di XRT) ha rivelato una differenza statisticamente significativa nel tasso ambulatoriale post-trattamento nel gruppo chirurgia rispetto al gruppo XRT (84% vs 57%, P = 0,001). Post-trattamento dei pazienti ambulatoriali nel gruppo chirurgico mantenuto la capacità di camminare significativamente più lungo rispetto a quelli del gruppo di XRT (mediano di 122 giorni contro i 13 giorni, P = 0,003). Dei pazienti che erano ambulatoriale prima del trattamento, il 94% (32/34) nel gruppo chirurgico, rispetto al 74% (26/35) nel gruppo XRT, ha continuato ad essere ambulatoriale (P = 0,024). Pretrattamento pazienti ambulatoriali nel gruppo chirurgico sono stati anche in grado di camminare più a lungo rispetto ai pazienti del gruppo di XRT (mediana 153 giorni vs 54 giorni, P = 0,024). Inoltre, il 62% (10/16) dei pazienti del gruppo chirurgia che erano non deambulanti prima del trattamento riacquistato la capacità di deambulare, rispetto a solo il 19% (3/16) nel gruppo XRT (P = 0,012).

Differenze significative nella manutenzione della continenza, la forza muscolare (American Spinal Injury Association [ASIA] punteggi), la capacità funzionale (punteggi Frankel), e l’aumento del tempo di sopravvivenza, sono stati osservati anche nel gruppo chirurgia rispetto al gruppo XRT. La sopravvivenza mediana nel gruppo chirurgico era di 126 giorni, rispetto ai 100 giorni nel gruppo XRT (P = 0,033). Inaspettatamente, i tassi di morbilità a 30 giorni erano più alti nel gruppo XRT, mentre il tasso di mortalità a 30 giorni non erano statisticamente differenti.

La conclusione di questo studio è che i pazienti selezionati con MESCC trattati con chirurgia e XRT mantenere la capacità di deambulare più a lungo, e recuperare la capacità di deambulare più frequentemente, rispetto a quelli trattati con il solo XRT. La continenza e la capacità di essere ambulatoriale sembravano persistere per tutta la vita del paziente in quelli trattati con chirurgia e XRT per MESCC in questo studio. Il trattamento chirurgico per i pazienti con MESCC anche portato ad un modesto miglioramento nel tempo di sopravvivenza.

Sulla base della nostra esperienza clinica ed i risultati della revisione della letteratura sopra, abbiamo sviluppato le indicazioni per un intervento chirurgico più XRT rispetto alla sola XRT. Indicazioni per XRT nei pazienti con MESCC sono i tumori altamente radiosensibili (linfomi, mieloma, carcinoma polmonare a piccole cellule), uno status stabile neurologico, senza instabilità della colonna vertebrale, e nessun significativo compromesso ossea del canale spinale. XRT sarebbe anche favorita nei pazienti in cui l’aspettativa di vita è inferiore a 3 mesi. indicazioni chirurgiche comprendono la necessità di stabilire una diagnosi, instabilità spinale e compressione del midollo epidurale con disfunzione delle corde dal midollo o da tumore che non è altamente sensibile radiazioni. tumori Radioresistent, tumori che ricorrono nonostante XRT e deterioramento neurologico durante XRT, sono altre indicazioni chirurgiche. lesioni solitarie, come il carcinoma a cellule renali in assenza di ulteriori metastasi sistemiche, vengono presi in considerazione per in blocco resezione del tumore con spondylectomy.

approcci e tecniche chirurgiche

Figura 2 preoperatoria embolizzazione.

(UN ) Pre-embolizzazione angiografia spinale dimostrando ampia vascolarizzazione del tumore. (B ) Angiografia post-embolizzazione dimostrando obliterazione di successo del sistema vascolare di alimentazione.

Anteriore approcci comunemente fornire la migliore accesso ai tumori metastatici che causano la compressione del midollo epidurale, perché questi tumori più spesso derivano dal corpo vertebrale e si estendono dorsale. La regione toracica superiore presenta una sfida particolare e può richiedere la combinazione di un approccio cervicale anterolaterale con sternotomia combinata con o senza toracotomia (Figura 3). 45 I livelli di T5-T10 sono preferenzialmente avvicinati attraverso una toracotomia dal lato destro per evitare le grandi navi e arco aortico; Tuttavia, la massa del tumore extravertebrali può dettare il lato di approccio. 45 Approcci alla regione T11-L1 spesso richiedono una toracotomia combinato e un approccio retroperitoneale, mentre le lesioni a L2-L4 possono essere affrontati tramite un’incisione sul fianco. Malattia limitati a L5 è più comunemente trattato con decompressione posteriore e stabilizzazione.

illustrazione Figura 3 artistica di un approccio anteriore alla colonna vertebrale toracica superiore con accesso cervicale e transsternal antero-laterale combinato.

Figura 4 stabilizzazione della colonna vertebrale utilizzando una gabbia in titanio espandibile.

(UN ) Gabbia espandibile (Synex®; Synthes, West Chester, PA) utilizzato per la ricostruzione del corpo vertebrale. (B ) Sul posto vista dopo il posizionamento transpeduncolare.

Vertebrale corpo ricostruzione / stabilizzazione viene eseguita presso il nostro centro utilizzando una gabbia distraibile o telescopico (Synex® gabbia; Synthes, West Chester, PA), solo nel contesto transpeduncolare o con placcatura in antero-laterale con approcci anteriori (Figura 5). stabilizzazione posteriore con strumentazione peduncolo-vite è sostenuta nei pazienti con CIFOSI significativa o con lesioni a livello della giunzione toraco-lombare, e nei pazienti che si sottopongono a due o più vertebrectomies adiacenti per completare la ricostruzione anteriore.

Figura 5 postoperatoria (UN ) Antero-posteriore e (B ) radiografie laterali che dimostrano il posizionamento gabbia con stabilizzazione vite peduncolo combinato.

Si noti la normale allineamento della colonna vertebrale raggiunto utilizzando la gabbia per la riduzione cifosi.

Emerging opzioni di trattamento

Spinal radiochirurgia stereotassica

Una recente serie clinica con il CyberKnife® per il trattamento di 58 lesioni metastatiche spinali documentato un significativo miglioramento del dolore, che era resistente a 1 anno di follow-up. 48 Tra i pazienti che presentavano un deficit neurologico, il 31% ha migliorato, il 47% sono rimasti invariati, e il 22% peggiorato. Nello stesso studio, la qualità della vita è stata mantenuta, con il trattamento che produce effetti collaterali solo lievi. Le lesioni metastatiche che non erano stati sottoposti a irradiazione precedente ha avuto un tasso di tumore di controllo del 100%. Studi come questo sono incoraggianti per la futura applicazione del midollo SRS nella cornice di MESCC, in particolare per quei pazienti che non sono candidati chirurgici. L’efficacia del midollo SRS, tuttavia, in particolare nel contesto di MESCC acuta, non è stato rigorosamente testato contro altre terapie correnti (chirurgia e XRT). Radiochirurgia, come altre forme di XRT, non affronta adeguatamente il problema della instabilità della colonna vertebrale. Inoltre, SRS è una modalità radiazioni altamente focale ed è limitato nella sua capacità di fornire radiazione mirato per grandi lesioni.

La vertebroplastica percutanea e cifoplastica

In una recente serie di 97 procedure nei pazienti con dolore intrattabile secondaria a fratture patologiche del corpo vertebrale, contrassegnato o sollievo dal dolore completa è stata raggiunta nel 84%. 49 Non ci sono stati decessi o complicazioni correlati alla procedura. precise indicazioni per la vertebroplastica / cifoplastica in relazione alla malattia spinale metastatica stanno evolvendo: la tecnica è sicura ed efficace nel trattamento del dolore intrattabile secondaria di fratture vertebrali, e potrebbe essere particolarmente efficace in combinazione con XRT per i pazienti con tumori sensibili alle radiazioni, come multipla mieloma. 49

Conclusioni

Riferimenti

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Interessi conflittuali

Ziya Gokaslan è un titolare membro e azioni di consulenza medica per spinali Cinetica e degli Stati Uniti Spine. Egli è un membro del consiglio per, e ha ricevuto un sostegno stipendio e borsa di studio, AO Nord America. Ha anche ricevuto il sostegno studio di ricerca da Synthes Spine.

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