La gestione del dolore dopo toracotomia …

L’obiettivo della cura post-operatoria dopo toracotomia è quello di consentire ai pazienti di riprendere le normali attività della vita quotidiana, per prevenire le complicanze post-operatorie, di ridurre la durata della degenza ospedaliera e aumentare la soddisfazione dei pazienti. Tuttavia, il dolore può ostacolare questi obiettivi e può causare ritenzione di espettorato, la trombosi venosa profonda, una maggiore risposta allo stress e la guarigione delle ferite. Essa può anche portare a dolore cronico.

Al fine di prevenire l’infezione al torace dopo l’intervento chirurgico, i pazienti sono incoraggiati ad essere attivamente coinvolti nella mobilizzazione precoce e fisioterapia respiratoria. Purtroppo, esercizi di respirazione profonda e la clearance della secrezione richiedono la parete toracica di essere in costante movimento e spesso forte. Dal momento che non può essere immobilizzato per aiutare la gestione del dolore post-operatorio, questo aspetto della cura può presentare sfide significative per i professionisti della salute (Richardson et al, 1999).

valutazione del dolore, che dovrebbe includere utilizzando uno strumento di punteggio del dolore convalidato, e ottenere una descrizione del dolore e il suo sito, così come ciò che lo rende migliore o peggiore, è un aspetto importante della gestione del dolore. I punteggi del dolore devono essere documentate, messa in pratica, rivalutato e misurato quando il paziente è a riposo e, cosa ancora più importante, durante l’attività. Durante la valutazione pre-operatoria, infermieri dovrebbero registrare eventuali precedenti esperienze dolore del paziente e / o analgesia corrente, in quanto questi fattori possono influenzare postoperatorio. Eventuali problemi di dolore esistenti o ansie devono essere evidenziate e, riferito al servizio dolore acuto prima dell’intervento chirurgico.

tecnica chirurgica

L’accesso alla cavità toracica può essere realizzato utilizzando una varietà di tecniche chirurgiche, compresi quelli comunemente utilizzati in chirurgia cardiaca, ad esempio sternotomia e toracotomia anteriore sinistra (noto anche come mini-toracotomia).

Laparoscopia, noto come la chirurgia thorascopic video-assistita (VATS) è usato per procedure quali pleurodesis (adesione degli strati pleurico) per il trattamento di pneumotorace, biopsie polmonari diagnostici, e riduzione del volume polmonare.

E ‘stato suggerito che questa tecnica provoca un’interruzione minima alla parete toracica (Kruger e Sandler, 1999) e può portare a una migliore gestione del dolore, un periodo di recupero più brevi, meno compromissione della funzione polmonare e cicatrici minime (McKenna e Houck, 2005) a confronto con un intervento chirurgico che coinvolge una incisione toracotomia standard.

toracotomia posterolaterale per la resezione polmonare viene eseguita per ottenere l’accesso alla cavità toracica. Esso è associato ad un’alta incidenza di dolore. L’incisione cutanea di solito si estende dal quinto spazio intercostale posteriormente allo spazio intercostale ottava anteriormente.

Transection di grandi gruppi muscolari, il gran dorsale e il serratous anteriore, è necessario per questa procedura, e può contribuire al dolore post-operatorio. Kruger e Sandler (1999) hanno suggerito che una tecnica muscolo-sparing che coinvolge retrazione invece di recisione di questi grandi muscoli durante l’intervento chirurgico può ridurre il dolore post-operatorio. Tuttavia, essi hanno riconosciuto che questo può anche ostacolare l’accesso chirurgico.

Retrazione delle nervature e la resezione occasionalmente costola è necessaria durante toracotomia posterolaterale per mantenere un buon accesso al polmone. lesione del nervo può verificarsi come conseguenza diretta della pressione dei divaricatori costola o da spostamento di tessuto su entrambi i bordi del divaricatore, che si estende il nervi intercostali (Buvanendran et al, 2004). Questo danno del nervo può portare a dolore post-toracotomia neuropatico e cronica.

Anche se la sua causa è contestata, dolore alla spalla è comune seguente toracotomia, che si verificano nel 75 per cento dei pazienti (Tan et al, 2002). Chirurgia comporta l’immissione pazienti in posizione laterale, con il braccio appoggiato sopra la testa per consentire l’accesso al sito chirurgico. È stato suggerito che la spalla capsula e legamenti sono tese dall’utilizzo di questo posizionamento. Tuttavia, studi hanno dimostrato che questo è più probabilmente dovuta al dolore cui trasmessi attraverso il nervo frenico come risultato di irritazione diaframmatica (Tan et al, 2002; Scawn et al, 2001).

drenaggi toracici sono inseriti alla fine di un intervento chirurgico per facilitare il drenaggio dei fluidi e del polmone ri-espansione e sono spesso responsabili di pleurico e l’irritazione diaframmatica dopo l’intervento.

Tipi di dolore

Ci sono elementi nocicettivo e neuropatico a dolore post-toracotomia. Nociception si riferisce alla capacità di un individuo di rilevare uno stimolo doloroso. Esso è destinato ad essere un meccanismo protettivo, avvertendo il corpo di danno e avvisando alla necessità di evitare ulteriori lesioni. Il dolore nocicettivo è classificato come somatiche e viscerali (Tabella 1).

Il dolore nocicettivo normalmente risponde bene alle terapie di gestione del dolore convenzionali come non oppiacei, oppioidi, farmaci non steroidei anti-infiammatori (FANS) e l’analgesia regionale. Tuttavia, i FANS deve essere utilizzato solo in pazienti selezionati a causa dei loro potenziali effetti sulla funzione piastrinica e le complicanze di sanguinamento gastrointestinale (Soto e Fu, 2003). Essi dovrebbero essere usati con cautela nei pazienti sottoposti a chirurgia toracica, che può essere disidratato, a causa del rischio di insufficienza renale (Hughes e Gao, 2005).

Il dolore neuropatico deriva da danni o lesioni al sistema nervoso, sia a livello centrale o periferico. E ‘comunemente descritto come un bruciore, tiro, insensibile o elettrico sensazione di shock nel dermatomero del nervo interessato. Dopo l’intervento chirurgico o l’inserimento di drenaggi toracici, i pazienti spesso si lamentano del dolore neuropatico in tutto il sito di incisione della ferita o lungo un dermatomero dove il nervo colpito è stato ferito, per esempio, sul bordo inferiore di una costola.

Il dolore neuropatico scarsa risposta alla terapia farmacologica analgesica. Gli antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti, stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) e l’analgesia regionali sono stati utilizzati nel trattamento piuttosto che i metodi convenzionali da solo (Wolfe et al, 2002). Questo tipo di dolore è responsabile per la maggiore incidenza di dolore cronico dopo toracotomia.

Modalità di analgesia

oppioidi sistemici, tecniche regionali e terapie adiuvanti sono tutti utilizzati per gestire il dolore. metodi psicologici come tecniche di terapia distrazione, immaginario e rilassamento possono anche essere utili, specialmente se il dolore è aumentato a causa di ansia. Interventi non farmacologici possono comprendere semplici misure ad esempio sostenere il paziente in posizione utilizzando cuscini, incoraggiando cambiamenti regolari di posizione o l’applicazione di calore per evitare rigidità muscolare, soprattutto nella spalla del lato operativo.

Come per tutte le condizioni dolorose, un approccio multimodale per la gestione del dolore dovrebbe essere adottato sotto la guida e l’esperienza di uno specialista del dolore infermiere o medico anestesista.

oppioidi sistemici

oppioidi sistemici come la morfina e fentanil sono estremamente efficaci nella gestione del dolore acuto, e rimangono la base di analgesia postoperatoria. Tuttavia, vi è preoccupazione per i loro depressivi effetti collaterali respiratori.

Un metodo più efficiente di consegna oppioidi per via endovenosa è analgesia controllata dal paziente (PCA). Questo ha dimostrato di ridurre l’incidenza di effetti collaterali negativi come nausea e vomito, depressione respiratoria e ridotta motilità intestinale (Peeters-Asdourian e Gupta, 1999). Tuttavia, PCA non è adatto per tutti i pazienti (in particolare quelli che non capiscono come usare il telefono o che sono in grado di controllare a causa di disabilità), come il suo uso improprio può portare a un aumento delle entrambi effetti collaterali o dolore non controllato.

L’analgesia epidurale

L’inserimento di cateteri epidurali potrebbe non essere adatto per tutti i pazienti ed è controindicato nei pazienti con disturbi coagulopatia, disfunzione neurologica, la sepsi locale o sistemica (Peeters-Asdourian e Gupta, 1999), così come coloro che non acconsentono alla procedura. Si tratta di una modalità altamente tecnica di analgesia richiedono programmi educativi in ​​corso per mantenere conoscenze infermieristiche (Cox, 2001).

Toracica epidurale è stato generalmente considerato il percorso analgesico di scelta per i pazienti che hanno avuto una toracotomia. Gli effetti collaterali comprendono ipotensione, ritenzione urinaria, prurito, nausea e vomito. complicazioni rare includono ascesso epidurale o ematoma, che potrebbe portare alla paralisi se la diagnosi è ritardata.

blocco paravertebrale (PVB)

Questo comporta l’iniezione di un anestetico locale attraverso un catetere paravertebrale che è posto in prossimità dei nervi spinali, con conseguente blocco del nervo unilaterale coprono diverse aree dermatomeriche sopra e sotto il sito di iniezione (Karmakar, 2001). Una infusione continua di anestetico locale può essere utilizzata.

PVB viene utilizzato in combinazione con PCA nel periodo postoperatorio iniziale è stato trovato per essere oppioidi-risparmio, con conseguente minor numero di effetti collaterali quali nausea e vomito rispetto al solo PCA (Marret et al, 2005).

L’incidenza di ritenzione urinaria e ipotensione è ridotta nei pazienti trattati con PVB rispetto a quelli trattati l’analgesia epidurale (Soto e Fu, 2003). PVB è una valida alternativa per coloro che non sono adatti per l’analgesia epidurale o in cui l’inserimento di un epidurale non è riuscita.

blocchi di nervi intercostali

Il dolore nei siti di incisione o di scarico ferita può essere gestito con singole iniezioni di anestetico locale in diversi spazi intercostali sopra e sotto il sito del dolore. Anche se questi sono efficaci e semplici da eseguire, il sollievo dal dolore danno può essere breve durata d’azione, che richiedono più iniezioni di grandi volumi di anestetico locale, aumentando così il rischio di tossicità anestetico locale (Hughes e Gao, 2005).

analgesia bilanciata

Il dolore dopo chirurgia toracica è meglio gestito utilizzando un approccio multimodale o bilanciata analgesico in combinazione con interventi non farmacologici. Questo comporta l’uso diverse classi di farmaci, quali non oppiacei, oppioidi, FANS e tecniche regionali, a seconda del tipo di intervento chirurgico e tolleranza individuale.

Un approccio semplice alla gestione del dolore dovrebbe essere adottato quando possibile e uso del World Health Organization (WHO) scala analgesica (WHO, 1996) può essere utile in quanto fornisce una soluzione graduale in funzione dell’intensità del dolore, se esso è in diminuzione o aumentando, e l’efficacia del regime analgesico.

Anche se originariamente sviluppato per l’uso in dolore da cancro, la scala analgesica può essere adattato per l’utilizzo nel dolore acuto (McQuay, senza data, vedere i riferimenti), in quanto offre indicazioni su analgesia step-down a seguito dell’uso di oppioidi forti e analgesia epidurale.

Sulla sospensione modalità ‘high-tech’ di analgesia, l’uso di paracetamolo regolare con un oppioide debole, come la codeina o tramadolo, è raccomandato fino a quando il paziente è in grado di scendere al paracetamolo da solo.

L’aggiunta di analgesia su una base come-necessaria permette ai pazienti di controllare il dolore incidentali o di infiltrazione preventivamente prima di interventi come la rimozione del drenaggio toracico e fisioterapia. Anche se il torace non può essere immobilizzato, i pazienti possono essere incoraggiati a ‘abbraccio’ il petto durante la tosse o la fisioterapia per contribuire a sostenere la ferita e quindi ridurre il livello di dolore incidentale.

Conclusione

Il dolore è un’esperienza soggettiva e la sua gestione deve essere adattata individualmente nel paziente chirurgico toracico utilizzando un approccio olistico. Una comunicazione efficace tra il paziente ed i membri del team multidisciplinare è anche importante.

La valutazione dovrebbe coinvolgere l’ascolto del paziente e che coinvolge lui o lei nelle decisioni di gestione. La modalità di analgesia scelto dipenderà dal tipo di incisione chirurgica, il tipo di anestesia il paziente ha ricevuto, la scelta del paziente di analgesia regionale e l’idoneità del paziente per le diverse classi di farmaci analgesici. Una comunicazione efficace tra il paziente ed i membri del team multidisciplinare assicurerà il dolore viene trattato in modo tempestivo ed efficace.

Come l’avvocato del paziente, l’infermiere svolge un ruolo cruciale nella gestione del dolore post-operatorio. Un piano di gestione del dolore efficace comporta l’attuazione di un regime analgesico equilibrato che è paziente-concentrata e in grado di soddisfare le mutevoli esigenze del singolo per tutto il periodo post-operatorio immediato e ripresa in atto.

– Questo articolo è stato doppio cieco peer-reviewed.

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