Iponatriemia e Ipernatriemia …

Iponatriemia e Ipernatriemia ...

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Gestione delle anomalie nella omeostasi acqua è spesso difficile. Perché i cambiamenti legati all’età e malattie croniche sono spesso associati con compromissione del metabolismo dell’acqua nei pazienti anziani, è assolutamente essenziale per i medici di essere a conoscenza della fisiopatologia di iponatriemia e ipernatriemia negli anziani. La sensazione di sete, la funzione renale, capacità di concentrazione e modulatori ormonali di sale e di bilancio idrico sono spesso compromessa nei pazienti anziani, il che rende questo tipo di pazienti altamente suscettibili ad eventi morbosi e iatrogeni che coinvolgono sale e acqua. I medici dovrebbero usare un approccio sistematico per la valutazione dei problemi acqua e sodio, utilizzando una storia completa e un esame fisico, e un paio di prove di laboratorio diretti per fare la diagnosi clinica. Inoltre, i medici dovrebbero avere una chiara valutazione dei ruoli che gli interventi iatrogene e cali di nutrizione e assistenza infermieristica Giocano spesso nella sconvolgere l’equilibrio omeostatico nei pazienti anziani, in particolare quelli che si trovano in ambienti istituzionali e di degenza a lungo termine.

Iponatriemia e ipernatriemia sono comuni negli anziani, in particolare tra coloro che sono ricoverati in ospedale o che vivono in strutture di assistenza a lungo termine. Iponatremia è definita come concentrazione sierica di sodio inferiore 137 mEq per L (137 mmol per L). Si stima che quasi il 7 per cento delle persone anziane sane hanno concentrazioni di sodio nel siero di 137 mEq per L o less.1 studi trasversali suggeriscono che l’iponatriemia può essere presente in 15 al 18 per cento dei pazienti in terapia cronica facilities.2 A 12- mese studio longitudinale ha dimostrato che oltre il 50 per cento dei residenti in casa di cura ha avuto almeno un episodio di hyponatremia.3 Allo stesso modo, studi trasversali indicano una prevalenza di 1 per cento ipernatremia nella casa di cura residents.4 Tra i pazienti della casa di cura che richiedono l’ospedalizzazione acuta, la prevalenza di ipernatriemia è stato segnalato per essere più di 30 percent.5 Così, sarebbe una giornata insolita in molte pratiche medici di famiglia ‘che almeno un problema diagnostico o terapeutico correlato al metabolismo dell’acqua non si poneva.

Metabolismo dell’acqua normale

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Impatto dell’invecchiamento sul metabolismo dell’acqua

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La riduzione correlata all’età in acqua tutto il corpo (relativa e assoluta) rende le persone anziane marcatamente sensibili alle sollecitazioni balance.6 media dell’acqua sana 30- a 40 anni le persone hanno un contenuto d’acqua tutto il corpo del 55 al 60 per cento . Con 75 anni a 80 anni, il contenuto d’acqua tutto il corpo è diminuita al 50 per cento, con ancora più di un declino in women.7 anziani

Chiaramente, il meccanismo della sete diminuisce con l’età, che ostacola seriamente la capacità di mantenere l’omeostasi e aumenta il rischio di dehydration.8 C’è anche una netta diminuzione correlata all’età in urinaria massima capacità di concentrazione, che aumenta anche il rischio di dehydration.9 ADH rilascio non è compromessa con l’invecchiamento, ma i livelli ADH sono aumentati per un dato livello di osmolarità plasmatica, che indica un guasto della normale risposta del rene alla ADH.2

La possibilità di espellere un carico d’acqua è in ritardo nel elderly.10 Questa propensione può contribuire agli episodi osservati frequentemente di iponatriemia nei pazienti anziani ospedalizzati che stanno ricevendo liquidi per via endovenosa ipotonici o la cui assunzione di liquidi non è propriamente monitored.2

Altri cambiamenti nella fisiologia e anatomia renale che aumentano la suscettibilità del paziente anziano ad alterazioni di squilibrio acqua includono calo massa renale, 11 corticale FLOW2 sangue e la velocità di filtrazione glomerulare, 12 così come la reattività alterata per balance.2 di sodio

iponatriemia

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EZIOLOGIA

euvolemic iponatremia è solitamente il risultato di un aumento in acqua libera con pochi cambiamenti di sodio corpo. Questa condizione è più comunemente associato con nonosmotic secrezione di vasopressina. Le cause di iponatriemia euvolemic includono alcuni farmaci (come ad esempio hydrochlorothiazides), deficit di glucocorticoidi, ipotiroidismo, la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) e reset osmostat syndrome.13

VALUTAZIONE

I pazienti con iponatriemia solito sono asintomatici. I sintomi spesso non si verificano fino a quando la concentrazione sierica di sodio scende al di sotto di 125 mEq per L (125 mmol per L). Le manifestazioni più comuni di iponatriemia sono neurologica, il risultato di rigonfiamento delle cellule cerebrali secondarie al movimento intracellulare di acqua. I pazienti con grave iponatriemia possono presentare nausea, mal di testa, letargia, confusione, coma o arresto respiratorio. Se iponatriemia si sviluppa rapidamente, scosse muscolari, possono verificarsi irritabilità e convulsioni. Le uniche manifestazioni di iponatremia cronica possono essere letargia, confusione e malessere.

La figura 1 illustra un algoritmo per la valutazione dei pazienti con hyponatremia.13. 16 Il primo passo è quello di determinare l’osmolalità del plasma e nelle urine e di effettuare una valutazione clinica di stato del volume. Se l’osmolalità delle urine è inferiore a 100 mOsm per kg (100 mmol per kg), deve essere condotta la valutazione per polidipsia psicogena. Se l’osmolalità delle urine è di 100 mOsm per kg o superiore, la funzionalità renale deve essere valutata. L’evidenza di insufficienza renale (azotemia elevata [BUN] e livelli di creatinina) punti a malattia renale primaria come la causa più probabile di iponatriemia. Se i livelli di azotemia e creatinina sono normali, si procede alla valutazione del volume di liquido extracellulare. La determinazione di sodio nelle urine dovrebbe essere usato come guida in stati noneuvolemic per determinare se sia necessaria un’ulteriore valutazione per l’insufficienza renale o perdita fisiopatologico renale del sodio. Va tenuto presente, tuttavia, che i diuretici possono alterare la concentrazione di sodio urina e confondere il quadro clinico.

Valutazione della ipotonica iponatriemia

Algoritmo per la valutazione di iponatriemia. (BUN azoto ureico nel sangue =; = HCTZ idroclorotiazide; SIADH = sindrome da inappropriata secrezione di sindrome di antidiuretico; CHF = insufficienza cardiaca congestizia)

Valutazione della ipotonica iponatriemia

Algoritmo per la valutazione di iponatriemia. (BUN azoto ureico nel sangue =; = HCTZ idroclorotiazide; SIADH = sindrome da inappropriata secrezione di sindrome di antidiuretico; CHF = insufficienza cardiaca congestizia)

TRATTAMENTO

Perché iponatremia è di solito solo lievemente sintomatica o asintomatica, il trattamento deve essere adattata alla situazione clinica. L’iponatriemia in un paziente euvolemic può essere gestito con restrizione dei liquidi e la sospensione di tutti i farmaci che influenzano l’escrezione priva di acqua, insieme con l’inizio del trattamento della causa sottostante. restrizione dei liquidi deve essere inferiore a perdite senza acqua, e l’assunzione di liquidi totale dovrebbe generalmente essere inferiore a 500 a 800 ml al giorno nei pazienti anziani con hyponatremia.2 euvolemic

SIADH è trattata con restrizione priva di acqua fino a quando viene corretta la causa del disturbo. La somministrazione di soluzione fisiologica non è una terapia appropriata perché il sodio può essere rapidamente escreto mentre l’acqua viene trattenuta, aggravando hyponatremia.13 aggiunta di liberare acqua restrizione, in alcune circostanze, è l’aggiunta di una terapia con demeclociclina (Declomycin) in un dosaggio di 600 a 1200 mg al giorno. Demeclocycline induce diabete insipido nefrogenico e aiuta a correggere l’iponatriemia, soprattutto in un paziente in cui restrizione priva di acqua è altamente Demeclocycline difficult.18, tuttavia, è controindicato nei pazienti con malattia renale o epatica.

hypernatremia

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EZIOLOGIA

Ipernatriemia è principalmente un difetto nella presa d’acqua e di solito comporta una perdita di valore nel meccanismo della sete o una mancanza di accesso a un’adeguata assunzione di liquidi. Ipernatriemia può essere considerato sostanzialmente in quattro categorie principali eziologici, come follows13:

Hypodipsia primaria. Principalmente un difetto di sete, hypodipsia è di solito associato con la distruzione del centro della sete ipotalamico secondaria a tumori primari o metastatici, malattia granulomatosa, malattia vascolare o traumi.

Saline di guadagno puro ipertonica. Questa è una causa relativamente insolita di ipernatriemia. È la conseguenza di ingestione accidentale o intenzionale di soluzioni ipertoniche, come soluzione salina ipertonica o soluzioni di bicarbonato contenenti.

Inadeguata assunzione di liquidi in un quadro di maggiore perdita privo di acqua. Ipernatriemia negli anziani è comunemente dovuto alla combinazione di inadeguata assunzione di liquidi e aumento delle perdite di fluido. deterioramento legato all’età nel meccanismo della sete e le barriere ai fluidi accessibili sono spesso fattori che contribuiscono. Renale capacità di concentrazione è compromessa, e l’adattabilità alle perdite è compromessa. la perdita di acqua pura è spesso associata a febbre, iperventilazione o diabete insipido. Più comunemente, la perdita ipotonica è visto relative alle fonti gastrointestinali, ustioni, terapia diuretica o diuresi osmotica. Riconoscimento della perdita privo di acqua nei pazienti anziani è spesso in ritardo, e il paziente anziano fragile può scivolare rapidamente in uno stato Ipernatriemia clinicamente significativo.

VALUTAZIONE

Le manifestazioni cliniche della ipernatriemia sono aspecifici e spesso sottili negli anziani. Sono del sistema nervoso (CNS) manifestazioni principalmente centrali, come irritabilità, irrequietezza, letargia, spasmi muscolari, spasticità e iperreflessia, che sono tutti secondaria alla diminuzione contenuto di acqua nel cervello, cells.13 acqua esce il compartimento intracellulare, e le cellule si restringono. Nel cervello, questa azione può portare a trazione su navi, che possono causare emorragia.

L’algoritmo in figura 2 riassume il work-up di hypernatremia.19 alta osmolalità delle urine (superiore a 700 mOsm per kg [700 mmol per kg]) in un contesto di un livello di sodio a bassa urine di solito indica una perdita ipotonico extrarenali di acqua libera. Urina osmolalità che è impropriamente basso nella cornice di ipernatremia suggerisce perdita privo di acqua renale. Infine, un osmolalità urina che è piuttosto basso (inferiore a 150 mOsm per kg [150 mmol per kg]) è diagnostico di diabete insipido nella cornice di ipernatremia e poliuria. test disidratazione sofisticato e più pericoloso è raramente necessaria nella valutazione di ipernatriemia ed è riservato per i casi più difficili di diabete insipido.

Valutazione della Ipernatriemia (sodio sierico gt; 145 mEq / L [gt; 145 mmol / L])

Algoritmo per la valutazione della ipernatremia. (U / P = urina / plasma; ADH = ormone antidiuretico; CNS = sistema nervoso centrale)

Valutazione della Ipernatriemia (sodio sierico gt; 145 mEq / L [gt; 145 mmol / L])

Algoritmo per la valutazione della ipernatremia. (U / P = urina / plasma; ADH = ormone antidiuretico; CNS = sistema nervoso centrale)

TRATTAMENTO

A causa della adattamento del sistema nervoso centrale alla cella ritiro sia perché troppo rapida correzione può portare ad edema cerebrale pericolosi, hypernatremia cronica deve essere trattata lentamente e con attenzione. Una linea guida generale è di correggere il 50 per cento del deficit idrico calcolato nei primi 12 a 24 ore, con il resto corretto nel corso dei prossimi 1-2 giorni.2 Inizialmente, le perdite d’acqua in corso dovrebbero essere identificati e quantificati, e continue perdite di acqua dovrebbe essere sostituite continuamente. il volume extracellulare deve essere ripristinato in patients.20 ipovolemico

Una prescrizione in piedi per l’assunzione senza acqua che soddisfa le perdite dovrebbe essere scritto nella cartella clinica dei pazienti con hypodipsia primaria. Ipotalamico diabete insipido è trattata con la sostituzione ADH. Nephrogenic diabete insipido è spesso trattata con una dieta a basso contenuto di sale e diuretici tiazidici. Quando possibile, i farmaci scatenanti deve essere interrotta e condizioni di base trattati per ridurre al minimo le manifestazioni cliniche.

Prevenzione

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Gli autori

Thomas R. Hustead, CPT, MC, Stati Uniti d’America, è una pratica famiglia residente a Dewitt Army Community Hospital, Fort Belvoir, in Virginia. Dr. Hustead ha ricevuto una laurea in medicina presso la Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland.

Indirizzo corrispondenza con John P. Kugler, COL, MC, Stati Uniti d’America, 93 in Inghilterra Run Lane, Fredricksburg, VA 22406. ristampe non sono disponibili dagli autori.

RIFERIMENTI

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