Guardando attraverso il dolore Neurologi …

Guardando attraverso il dolore Neurologi ...

I pazienti con dolore cronico sono sempre posto grandi sfide per neurologi, sia nella diagnosi e nella strategie di trattamento. Perché e come neurologi trattare il dolore, tuttavia, sta cambiando in modo dinamico.

"Il dolore è un evento del sistema nervoso," ha detto Charles Argoff, MD, direttore del dolore Management Center Cohn a North Shore University Hospital e un assistente professore di neurologia presso la New York University School of Medicine. "E ‘anche il motivo più comune la gente viene a un medico."

Per Argoff, è una seconda natura per i neurologi a prendersi cura di persone con una varietà di condizioni dolorose. "Non stiamo parlando di essere responsabile della modificazione malattia o di prescrivere la terapia per l’artrite reumatoide autoimmune," Lui ha spiegato, "ma direi che in 5 o 10 anni ci saranno meccanismi neuropatici attribuiti al dolore cronico associato con osteoartrosi ed altre condizioni."

Infatti, Argoff sospetta che se qualsiasi dolore continua abbastanza a lungo, porterà a cambiamenti nel sistema nervoso centrale simile a quelle che si verificano nel dolore neuropatico, anche se non sono ancora stati definiti tali cambiamenti. "Un neurologo vorrebbe essere coinvolto perché lui o lei è a conoscenza di come un tipico stato di dolore infiammatorio può trasformare in un più cronica, fumante, stato infiammatorio meno, che potrebbero beneficiare di un diverso tipo di terapia," Argoff spiegato.

La gestione del dolore ha acquisito una maggiore attenzione anche perché, come l’invecchiamento della popolazione, sindromi dolorose sono semplicemente più prevalente. 1 Il dolore cronico è ora riportata in circa il 20% delle visite alle cure medici di base 2; Inoltre, malattie come il diabete di tipo 2, che è associato con neuropatia periferica, sono in aumento in una popolazione più sedentaria e obesi. 3

Rilevando che la valutazione del dolore del caso, la gestione e l’educazione del paziente sono oggi i criteri per l’accreditamento degli Stati Uniti ospedale, 5 il AAN elenca obblighi etici neurologi ‘ai loro pazienti. Questi includono diventando istruiti circa il dolore cronico e come gestirla, garantendo che i pazienti siano adeguatamente valutati per cause mediche o psichiatriche rimediabili, considerando metodi alternativi di analgesia, il monitoraggio sia analgesici e gli effetti collaterali dei farmaci, e indirizzare i pazienti ai programmi multidisciplinari di esperti quando indicato .

In un giorno per giorno, i neurologi di solito affrontare il dolore di 3 tipi ampi – mal di testa, spinale e nervi periferici – secondo JD Bartleson, MD, professore associato di neurologia presso la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota Bartleson. , che detiene una certificazione subspecialty in medicina del dolore dalla American Association Anestesiologia, ha aggiunto che di questi, mal di testa sono il disturbo più comune e comprendono l’emicrania, nevralgia del trigemino, e altri tipi.

"La maggior parte dei dolori di mal di testa e alla schiena sono episodici, e il paziente può avere bisogno di farmaci per pochi giorni," Bartleson detto, notando che nei casi più gravi, ma intermittenti possono essere indicati gli oppioidi. Per i pazienti con mal di testa più frequenti, o con condizioni neuropatico, i neurologi hanno avuto un certo successo con anticonvulsivanti come il gabapentin (Neurontin, Parke-Davis), nonché con antidepressivi triciclici.

Ulteriori cause di mal di testa sono altre nevralgie craniche (ad esempio, glossofaringea, occipitali); ictus; emorragia intracerebrale; emorragia subaracnoidea; Trombosi venosa cerebrale; carotide e la dissezione dell’arteria vertebrale; e di alcuni disturbi mitocondriali. 6 Anche questi possono essere trattati con anticonvulsivanti o antidepressivi, secondo Jeffrey Chavin, MD, assistente professore di neurologia presso la Tufts New England Medical Center di Boston.

Bartleson ha osservato che gli approcci meno tradizionali per mal di testa dolore può anche mostrare beneficio; questi includono il biofeedback e l’uso della tossina botulinica. Ma uno dei maggiori contributori al sollievo può essere come i medici si riferiscono ai loro pazienti. "Quando parlo con altri medici circa il mal di testa, sottolineo che dovrebbero mostrare empatia con i loro pazienti e dimostrare una certa conoscenza," Bartleson detto. "Credo che ci sentiamo frustrati quando ci sentiamo come se non siamo in grado di curare qualcosa, in modo che non voglio a che fare con esso. Ma a volte basta spiegare le cose per le persone può essere molto utile."

Nel 2004, Gil I. Wolfe, MD, ha pubblicato una revisione della attuale comprensione del dolore neuropatico e approcci per il trattamento in Muscolo & Nervo. 8 Wolfe è professore associato di neurologia presso l’Università del Texas Southwestern Medical Center a Dallas, dove è anche il Dr Bob e Jean Fondazione Smith Illustri Sedia in Neuromuscular Disease Research. "Per la prima volta, ora abbiamo agenti a indicazione etichettato per il trattamento di questo tipo di dolore," Wolfe ha detto.

Nel suo articolo, egli ha osservato che la dolorosa, o "positivo," sintomi della neuropatia dovrebbero essere distinte da "negativo" sintomi che includono intorpidimento o sensazione ridotto. sintomi positivi, quindi, includono il dolore che sta bruciando, lancinante, pungente, spremitura, dolore, crampi, tiro, o congelamento. Aggiungere a questi allodinia, il cui chi soffre di provare dolore al minimo tocco, e si dispone di un catalogo che fa riflettere di sensazioni che potrebbero essere recepite direttamente dalla visione di Dante dell’inferno.

I farmaci trovati efficace per la neuropatia includono gli antidepressivi triciclici e antidepressivi atipici, come il bupropione, mentre la serotonina selettivi inibitori della ricaptazione della non sembrano funzionare così, Wolfe ha riferito. Tra gli anticonvulsivanti, gabapentin è un popolare trattamento di prima linea e lamotrigina (Lamictal, GlaxoSmith- Kline) sembra avere promessa, mentre carbamazepina è indicato per la nevralgia del trigemino ed esistono solo dati limitati per il suo utilizzo nella neuropatia. L’acido valproico sembra promettente, ma relativamente pochi dati sono disponibili su di esso. Fenitoina è caduto in disgrazia a causa di studi contrastanti e gli eventi avversi frequenti.

Altri approcci possibili sono tramadolo (Ultracet, Ortho-McNeil), un analgesico non-narcotici; analgesici oppioidi, che funzionano bene ma in genere portano con sé gli effetti collaterali di costipazione, sedazione, nausea, e il rischio di dipendenza; mexiletina, con risultati alterni finora; capsaicina, che sembra influenzare la neuropatia diabetica, ma non altre neuropatie dolorose; levodopa, che è stato trovato efficace in uno studio cieco controllato con placebo; e destrometorfano, un ingrediente comune in sciroppo per la tosse che ha avuto risultati contrastanti ed è associata ad eventi avversi frequenti. 8 Altri ricercatori hanno riportato risultati con i nuovi antidepressivi come la duloxetina (Cymbalta, Eli Lilly) e venlafaxina (Effexor, Wyeth), così come lidocaina topica. 1

"Ci sono enormi opportunità in materia di formazione, ricerca clinica, e del potenziale di migliorare la cura del paziente," secondo Jack Griffin, MD, professore e presidente del Dipartimento di Neurologia e capo neurologo presso la Johns Hopkins Hospital di Baltimora. Griffin ritiene che, come neurologi acquisire una migliore comprensione dei meccanismi del dolore neuropatico, le loro scelte di regimi di farmaci migliorerà.

"Ad esempio, l’esperienza di quasi tutti è che la nevralgia del trigemino risponde in modo diverso a farmaci come carbamazepina e altri agenti di canale-attiva rispetto a neuropatia diabetica dolorosa e nevralgia posterpetica. Non tutte le situazioni dolore neuropatico è lo stesso, e non tutti rispondono agli stessi farmaci." Griffin ha detto che i farmaci più recenti con profili d’azione più selettivi aiuteranno i pazienti ma pongono sfide a causa di un aumento dei rischi di effetti collaterali.

"I pazienti che assumono infliximab [Remicade, Centocor], per esempio, hanno un 10 volte maggiore rischio di complicazioni di tubercolosi disseminata," lui disse. "Questi agenti molto potenti hanno un ordine superiore di potenziale tossicità, ei medici che li utilizzano dovranno essere molto ben istruiti e diligente circa le complicazioni."

Alcune condizioni di dolore neurologiche sono così rare che poco si sa circa gli approcci più efficaci per il trattamento. Uno di questi è complessa sindrome da dolore regionale (CRPS), che i medici stanno appena iniziando a capire. 9 Secondo Bartleson, CRPS spesso si verifica dopo un infortunio in cui i nervi sono danneggiati. Gli esempi includono ferite da arma da fuoco, fratture in cui è investiti un nervo, e alcune lesioni dei tessuti molli.

"Un evento iniziale può causare l’immobilizzazione, e poi si arriva proseguendo, dolore in corso," Bartleson detto. "I pazienti possono ottenere allodinia o alterazioni cutanee come gonfiore o la cessazione della crescita dei capelli." A volte noto come la distrofia simpatica riflessa, CRPS è stato trattato con successo variabile con oppiacei, antidepressivi triciclici, bloccanti dei canali del sodio (tra cui carbamazepina), e di altre droghe. 10

Un’altra condizione di questo tipo è il dolore cronico post-traumatico dopo una lesione cerebrale. In questi pazienti, il dolore può interagire con deterioramento cognitivo, disturbi dell’umore e d’ansia e disturbi della personalità. Una combinazione di specialisti è in genere coinvolto nella cura del paziente e di riabilitazione. 11

istruzione e formazione

Secondo Argoff, queste considerazioni più esoterici lasciano il posto nella pratica quotidiana per disturbi banali, come mal di schiena e altri problemi di dolore muscolo-scheletrico. formazione Neurologi ‘, ha detto, deve riflettere questo.

"Dobbiamo fornire un quadro di riferimento per gli allievi a comprendere non solo la neuropatia diabetica, ma la persona con qualsiasi tipo di sindrome dolorosa," Argoff detto. "Storicamente, condizioni più comuni sono stati meno interessante da neurologi, ma che deve cambiare. Facciamo in modo più senso di quello che sta succedendo nella persona con la lombalgia. Proviamo a spiegare scientificamente in modo che possiamo capire cosa fare clinicamente."

Argoff vorrebbe vedere maggiore attenzione a condizioni come la fibromialgia, il dolore dei tessuti molli, spasmi muscolari dolorosi, dolore miofasciale, e il dolore associato con l’artrite reumatoide e altre malattie autoimmuni. "Abbiamo bisogno di formare le persone a prendersi cura della persona nel loro ufficio in modo tale che si fa tutto il possibile per massimizzare il loro sollievo dal dolore e valutare la loro risposta," lui disse. "Quello che succede oggi in gran parte del paese è, si va in un centro di dolore e ottenere 18 blocchi nervosi, e quando non si risponde, dicono, ‘Mi dispiace’. Ecco dove neurologi, perché si prendono cura delle persone a lungo termine, può essere estremamente utile."

Peter Lars Jacobson, MD, è profondamente interessato a migliorare la formazione neurologi ‘nella gestione del dolore pure. Jacobson è un professore clinico presso il Dipartimento di Neurologia presso l’Università della North Carolina a Chapel Hill e direttore del programma di cure palliative lì. "Uno dei maggiori problemi è stato che il dolore non oncologico è stato trattato in modo diverso rispetto il dolore da cancro, e la formazione medico circa la gestione del dolore cronico non oncologico è stato limitato in passato," lui disse.

Come Jacobson ha riportato in un articolo 2003 Mayo Clinic Proceedings, più barriere ostacolano ancora il trattamento del dolore cronico non oncologico (CNP). 12 Questi includono preoccupazione storica sui componenti soggettive e oggettive del CNP e la sua fisiopatologia, la mancanza di CNP enfasi nella formazione medica, la confusione con la malattia psichiatrica, la paura di agenzie di regolamentazione, come la Drug Enforcement Administration (DEA), un ambiente ostile percepito che possono includere altri medici e dei media, e la paura di contribuire alla tossicodipendenza di un paziente.

trattamento con oppioidi è appropriato in alcuni pazienti con fratture da compressione delle vertebre, o in quelli con grave neuropatia periferica, lesioni nervose traumatiche, plessopatia brachiale o possibili problemi post-chirurgiche che si traducono in dolore cronico, secondo Jacobson. "Queste persone hanno il dolore incredibile, e si può cambiare la loro vita," lui disse. Quando egli ritiene questi pazienti hanno bisogno di oppioidi, Jacobson ha loro firmare un contratto di trattamento che include le seguenti garanzie per il paziente e il medico:

* Solo un medico autorizzato a prescrivere sostanze controllate.

* Solo una farmacia chiamato a dispensare prescrizione.

* Ricariche solo durante le ore di ufficio.

* Notifica di studio del medico di eventuali prescrizioni di sostanze controllate provenienti da un altro medico durante il trattamento di pronto soccorso.

* Descrizione del diagramma di flusso prescrizione nel record del paziente.

* Rinvio immediato a un programma di trattamento farmacologico o licenziamento dalla pratica per le violazioni del contratto. 12

"Se documentare l’esame e le prescrizioni in modo corretto e di esaminare i pazienti il ​​modo in cui si dovrebbe, non è un grosso problema," Jacobson ha continuato a dire. "Ma è molto importante per il paziente con dolore cronico. I neurologi hanno bisogno di imparare a gestire i pazienti con dolore cronico, proprio come avevano gestire attacchi, diabete, o di qualsiasi altra malattia cronica. Per me questo è ciò che la medicina è tutto: trattare l’eziologia di fondo per il dolore, se possibile, riducendo il dolore e la sofferenza nei pazienti con dolore cronico in un ambiente sicuro e tranquillo." *

1. Raja S, Haythornthwaite J. La terapia di combinazione per il dolore neuropatico – quali farmaci, che combinazione, che i pazienti? N Engl J Med. 2005; 352: 1373-1375.

2. Consigli Marcus D. per la gestione del dolore cronico: l’attuazione delle ultime linee guida. postgrad Med. 2003; 113: 49-63.

3. Centers for Disease Control and Prevention e siti Web American Diabetes Association. Disponibile a: http://www.cdc.gov/diabetes/ statistiche / incidenza / fig1.htm; http: //www.cdc. gov / diabete / statistiche / prev / nazionale / figpersons.htm; http://www.cdc.gov/diabetes/ statistiche / pre / nazionale / figpersons.htm;

4. American Academy of Neurology. Considerazioni etiche per neurologi nella gestione del dolore cronico. Neurologia. 2001; 57: 2166-2167.

Commissione congiunta 5. sull’accreditamento delle organizzazioni sanitarie. 2001 standard Ospedale di accreditamento. Oakbrook Terrace, Ill: JCAHO Publications, Inc; 2001.

6. nevralgie craniche e Chavin J. mal di testa associati a disturbi vascolari cranici. Otolaryngol Clin North Am. 2003; 36: 1079-1093.

7. Gilron io, Bailey JM, Tu D, et al. La morfina, gabapentin, o la loro combinazione per il dolore neuropatico. N Engl J Med. 2005; 352: 1324-1334.

8. Wolfe G, Trivedi J. dolorosa neuropatia periferica e il suo trattamento non chirurgico. Muscle Nerve. 2004; 30: 3-19.

9. Stanton-Hicks M. sindrome da dolore regionale complesso. Anesthesiol Clin Nord America. 2003; 21: 733-744.

10. Schott GD. Distrofia simpatica riflessa. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 71: 291-295.

11. Branca B, Lago A. psicologico e l’integrazione neuropsicologici nella gestione del dolore multidisciplinare dopo trauma cranico. J testa Trauma Rehabil. 2004; 19: 40-57.

12. Jacobson PL, Mann JD. L’evoluzione del ruolo del neurologo, nella diagnosi e nel trattamento del dolore cronico non oncologico. Mayo Clin Proc. 2003; 78: 80-84.

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