Gestione di primo trimestre …

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Gestione di perdita di gravidanza primo trimestre è tradizionalmente coinvolto due opzioni: gestione di attesa o dilatazione e raschiamento in sala operatoria. Nuove opzioni in ambito ambulatoriale stanno fornendo alle donne alternative che possono essere meno costosi e si è esibito in ambienti più privati. Questa recensione discute gli approcci disponibili per gestione di attesa, medica e chirurgica della prima perdita trimestre e l’efficacia comparativa di ciascun metodo.

Parole chiave: Aborto spontaneo, dilatazione e raschiamento, perdita di gravidanza, le procedure di ufficio

Classificazione di primo trimestre perdita di gravidanza

Anche se le eziologie di prima perdita trimestre sono multifattoriali e spesso rimangono sconosciute, alcuni fattori di rischio aumentano la probabilità di perdita di gravidanza. Arck e colleghi 2 arruolato 1098 donne con gestazioni tra i 4 e 12 settimane e fattori di rischio identificati per la successiva perdita di gravidanza. Rischio di perdita di gravidanza era significativamente più alta tra le donne di età materna avanzata (35 anni), le donne con un basso indice di massa corporea (BMI, 20 kg / m 2), indipendentemente dall’età, e le donne con elevati livelli di cortisolo (suggestivi di stress elevato) e bassi livelli di progesterone (12 ng / mL) prima di 7 settimane di gestazione. 2 Altri fattori di rischio associati includono il fumo, fans (FANS) uso, scarso controllo glicemico, l’obesità, disfunzioni della tiroide, infezioni acute (Listeria. toxoplasmosi, parvovirus B19, rosolia, herpes), e gli stati di ipercoagulabilità.

Il rilevamento di perdita Primo trimestre

Opzioni di gestione

gestione di attesa

Gestione medica

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico di prima perdita di gravidanza spontanea trimestre può comportare curettage tagliente, vuoto elettrica di aspirazione (EVA), l’aspirazione a vuoto manuale (MVA), o una combinazione di aspirazione a vuoto e curettage tagliente. EVA è la procedura convenzionale. Viene eseguita in sala operatoria con dispositivo di aspirazione elettrico e curette rigida e tipicamente coinvolge generale, endovenosa o anestesia spinale. La sua efficacia e le complicanze sono stati ampiamente studiati. MVA viene eseguita con un curette flessibile collegato a una siringa da 60 ml che si può applicare una pressione negativa pari a quella di EVA. 17 dispositivi MVA sono raccomandati per l’uso in gravidanza a meno di 12 settimane di gestazione.

Anestesia per MVA in genere include l’uso di un FANS pre-procedura e un blocco paracervicale contenente da 10 a 20 cc di 1% lidocaina. 17 L’aggiunta di agenti quali ropivacaina e fentanil alla lidocaina è stata usata per espandere e prolungare beneficio anestetico. è stato anche promosso l’uso di protocolli (IV) sedazione orale o endovenosa minimi e moderati per il controllo del dolore supplementare. In uno studio di confronto l’uso di ossicodone orale, 10 mg e lorazepam sublinguale, 1 mg, al IV fentanil, 100 g, e midazolam per via endovenosa, 2 mg, i pazienti hanno riportato significativamente migliore controllo del dolore con sedazione IV. 19 Ansiolitici come lorazepam sono spesso utilizzati in protocolli di sedazione per l’evacuazione uterina nella regolazione dell’ufficio, ma non sembrano ridurre significativamente il dolore riferito dal paziente. In effetti, Allen e colleghi hanno riportato una diminuzione della soddisfazione dei pazienti, quando lorazepam è stato aggiunto ai protocolli di sedazione. 20

University of Missouri protocollo per vuoto manuale di aspirazione

Confronto di approcci chirurgici

Ipas aspiratore manuale con cannule. Il prodotto può essere sterilizzato in autoclave ed è stato approvato per l’uso in un massimo di 12 settimane di gestazione. Immagine per gentile concessione di WomanCare Global, Inc. http://www.womancareglobal.com.

complicazioni chirurgiche, compresi perforazione uterina, sembrano essere ugualmente comune con l’uso di EVA se confrontato con MVA. 24 Nel più grande studio ad oggi, Goldberg e colleghi hanno riportato alcuna differenza significativa nel tasso di complicanze tra i due approcci quando eseguita a 10 settimane di gestazione o prima (tabella 3). 24 Anche se uno studio di 165 pazienti nel 2006 ha rilevato una diminuzione significativa perdita di sangue (70 cc vs 311 cc; P .001) durante MVA rispetto EVA, 23 studi successivi non hanno sempre sostenuto una significativa riduzione della perdita di sangue con MVA. 21

Immediate operatorie di MVA Versus EVA

L’uso di ultrasuoni intraoperatorio durante le procedure di evacuazione ha dimostrato di ridurre la creazione di falsi passaggi all’interno endocervice durante dilatazione cervicale, perforazione dell’utero durante suono o dilatazione, e trattenuto prodotti del concepimento post-intervento. 25 curettage Sharp, spesso eseguita dopo l’aspirazione a vuoto per garantire la completa evacuazione, è associato ad un aumentato rischio di perforazione uterina e la sindrome di Asherman. In un ampio studio osservazionale svedese (n = 84.850) che coinvolge 145 perforazioni riconosciuti durante l’evacuazione uterina nel primo trimestre, il 31% si è verificato durante il raschiamento tagliente. 26 Non ci sono dati che hanno mostrato una diminuzione dei prodotti non distribuiti con l’uso di curettage tagliente. una guida ecografica durante l’evacuazione uterina nel primo trimestre di gravidanza è un sicuro ed efficace alternativa al curettage tagliente nel garantire completa evacuazione uterina. Si è anche associato con meno intraoperatorio e perdita di sangue post-operatoria, una più breve tempo operatorio, e meno uso di FANS post-operatorio. 25

Sebbene numerosi studi hanno trovato alcuna riduzione significativa malattia infiammatoria pelvica post-intervento (PID) con l’uso della profilassi antibiotica, il costo di trattamento di un singolo caso di postabortal PID come ambulatoriale supera il costo della profilassi doxiciclina. 29 Alcuni stratificazione del rischio avvocato per ridurre l’uso eccessivo della profilassi antibiotica a causa della bassa prevalenza di infezione postabortal. Tuttavia, anche in gruppi a basso rischio (senza storia di PID, culture clamidia negativi), solo 35 donne hanno bisogno di essere trattati per prevenire un caso di postabortal PID, le ramificazioni di cui la maggior parte medici considererebbero significativo abbastanza per attuare la profilassi uniforme. 27 ACOG raccomanda che lo screening uniforme per i Chlamydia trachomatis da attuare al momento della evacuazione uterina. 28

Confronto globale di grande aspettativa, medico, e Trattamento chirurgico

Confronto di grande aspettativa, medico, e Trattamento chirurgico

Cura Perdita Postpregnancy

Quando il tessuto minima si ottiene durante l’evacuazione chirurgica di una perdita di gravidanza o dopo un processo di gestione medica, test di livello una ripetizione del siero -hCG 24 ore dopo il trattamento può prevedere una gravidanza in corso, sia intrauterina o ectopica. Per tutti gli altri, sembra ragionevole per controllare un test di gravidanza delle urine 4 settimane seguenti l’estrazione di gravidanza o l’espulsione. Se positivo, una ecografia transvaginale dovrebbe essere considerata per determinare la presenza di una gravidanza intrauterina in corso, prodotti del concepimento, gravidanza ectopica mantenuto. Una volta che il test di gravidanza è negativo e sono stati ottenuti i prodotti del concepimento, dopo i livelli sierici -hCG a 5 mIU / mL non sembrano avere un beneficio clinico.

Contraccezione e considerazioni preconceptional

I pazienti che hanno sperimentato una perdita di gravidanza spontanea precoce vogliono frequentemente per conoscere la tempistica ottimale per tentativi di gravidanza successiva, una domanda che è difficile dare una risposta definitiva. Tutte le concezioni seguenti una perdita di gravidanza hanno maggiori probabilità di provocare una successiva perdita di gravidanza indipendentemente l’intervallo tra le gravidanze: 20% dopo una perdita, il 28% dopo due perdite, e il 43% dopo più di due perdite spontanee. 35 Tuttavia, quando stratificata per l’intervallo tra una gravidanza, Davanzo e colleghi 35 hanno riferito che le successive gravidanze ad intervalli di 6 mesi sono stati 31 volte più probabilità di iniziare con una perdita spontanea di ripetizione se confrontato con intervalli di 27 a 50 mesi. Un equilibrio informato tra aumento del rischio, l’avanzare dell’età materna, e la preferenza del paziente deve essere discusso in dettaglio quando la coppia vivendo una recente perdita precoce di gravidanza sta prendendo in considerazione le gravidanze future.

Sommario

Punti principali

Terminologia per la perdita precoce di gravidanza può essere semplificata ai termini perdita di gravidanza completa, la perdita di gravidanza incompleta. e la perdita di gravidanza ritardata .

La presenza di attività cardiaca fetale dopo 5 a 6 settimane di età gestazionale, o una volta l’embrione raggiunge i 2 mm di lunghezza, è associato a un rischio inferiore al 3% al 6% di perdita di gravidanza spontanea.

sanguinamento vaginale dopo 7 settimane di gestazione indica un rischio approssimativo del 10% per la perdita di gravidanza o complicazioni di gravidanza successive, anche in presenza di moto cardiaco fetale.

Con la gestione di attesa, l’espulsione di una perdita di gravidanza ritardata può richiedere fino a 1 mese dal momento della diagnosi.

Le donne con incompleta perdita di gravidanza primo trimestre rispondono meglio alla gestione di attesa rispetto a quelli con perdita di gravidanza ritardata.

Misoprostol è un grande successo nel completare l’espulsione in donne con aborti incompleti o ritardato primo trimestre.

aspirazione manuale sottovuoto Office-based (MVA) sotto sedazione cosciente diminuisce la spesa, tempo di procedimento, complicazioni procedurali, e la perdita di sangue procedurale rispetto all’uso di ospedale basato vuoto elettrica di aspirazione (EVA) per il trattamento della perdita della gravidanza.

MVA e EVA hanno simili tassi di successo di completamento quando viene utilizzato per il trattamento della perdita precoce di gravidanza incomplete o in ritardo.

L’uso della guida ecografica intraoperatoria durante le procedure di evacuazione uterina diminuisce tassi di complicazione e tassi di prodotti non distribuiti di concezione post-intervento.

iniezione medrossiprogesterone acetato e dispositivi intrauterini progestinici contenenti possono essere sicuro ed efficace avviati al momento del trattamento della perdita di gravidanza primo trimestre.

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