Disturbi micobatteri non tubercolari, tb atipico.

Disturbi micobatteri non tubercolari, tb atipico.

Tassonomia

Classificazione

classificazioni NTM non sono state generalmente utile per il clinico. La classificazione più ampiamente usato in passato, il sistema Runyon, era basato sulle caratteristiche microbiologiche degli organismi, come tasso di crescita in colture e formazione di colonie di pigmento in presenza o assenza di luce. La familiarità con il sistema Runyon rimane utile per l’identificazione di laboratorio presuntiva di eventuali agenti patogeni NTM; tuttavia, identificazione di specie NTM è ora in gran parte basata su tecniche di biologia molecolare e biochimica. Classificazione delle misure non tariffarie basate sul sistema di organi di coinvolgimento primario (ad esempio i polmoni, i linfonodi, disseminata, della pelle e dei tessuti molli) è più utile per il clinico e verrà utilizzato in seguito (Tabella 1). In base alle caratteristiche della cultura, NTM sono sottoclassificate nei seguenti gruppi principali: i coltivatori lenti, intermedi, e rapidi, con diversi requisiti nutrizionali.

Tabella 1 Maggiore clinica sindromi associate con non tubercolari micobatteri Infezioni

ospite HIV-sieronegativi: M. abscessus. M. chelonae

M. marinum. M. kansasii. M. haemophilum. M. fortuitum

Lento-micobatteri a crescita

Il gruppo a crescita lenta comprende specie di micobatteri che richiedono di solito più di 14 giorni di incubazione per la crescita maturo; alcuni possono richiedere la supplementazione nutrizionale dei media micobatteri routine. I più comuni specie clinicamente importanti si trovano in questo gruppo sono la M. avium complesso (M. avium e M. intracellulare ), M. kansasii. M. xenopi. M. simiae. M. szulgai. M. scrofulaceum. M. malmoense. M. terrae-nonchromogenicum complesso, M. haemophilum. e M. genavense. Questi organismi crescono meglio da 35 a 37 C, con l’eccezione di M. haemophilum. che ha una preferenza per temperature inferiori (da 28 a 30 C) e la presenza di ferro, e M. xenopi. che cresce in modo ottimale a 42 C. recenti isolate specie a crescita lenta includono M. celatum. M. interjectum. M. confluentis. M. triplex. M. lentiflavum. M. branderi. M. conspicuum. M. cookii. e M. asiaticum .

Intermedio-micobatteri a crescita

Il gruppo intermedio crescita comprende M. marinum e M. gordonae. Questi organismi sono solitamente pigmentate e richiedono da 7 a 10 giorni di incubazione per la crescita maturo. M. marinum ha una temperatura di crescita ottimale di 30 C, mentre M. gordonae preferisce 35 C. M. gordonae è raramente, se mai patogeno, fatta eccezione per gli host gravemente immunocompromessi.

Rapid-micobatteri a crescita

Il gruppo rapida crescita di organismi comprende specie nonpigmented e pigmentate che producono la crescita matura su piastre di agar, di solito entro 7 a 10 giorni. specie patogene nonpigmented sono per lo più raggruppati all’interno della M. fortuitum complesso, che comprende il M. fortuitum gruppo (M. fortuitum. M. peregrinum. e M. fortuitum terzo complesso biovariant) e la M. chelonae-abscessus gruppo (M. chelonae. precedentemente M. chelonae sottospecie chelonae. M. abscessus. precedentemente M. chelonae sottospecie abscessus. e M. mucogenicum. precedentemente M. chelonae -come organismo). M. smegmatis può essere pigmentato o nonpigmented.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti, il numero di significativo NTM isola continua ad aumentare, in parallelo con un recente aumento del numero di pazienti immunocompetenti con malattia NTM (soprattutto malattie polmonari) e un lento declino della tubercolosi (TB). I fattori che possono contribuire a questo aumento sono i seguenti:

  • Un aumento del numero di campioni clinici presentati per bacilli acido-resistenti macchie e culture (AFB)
  • tecniche di laboratorio migliorate, che hanno reso identificazione e l’isolamento di NTM più rapida e precisa
  • Maggiore riconoscimento della malattia NTM, soprattutto in malattia polmonare cronica e nei pazienti immunocompetenti (donne anziane ad esempio con malattia MAI)

Virulenza e patogenicità

Molte domande circondano le determinanti della virulenza dei M. tuberculosis e M. leprae. e ancor meno si sa circa la virulenza della NTM. Un modello di topo ha rivelato tre modelli di patogenicità. Dopo l’inoculazione endovenosa in topi immunocompetenti, specie più testati sono stati trovati per replicare progressivamente nel fegato e milza; alcuni replicato in questi organi di interferone gamma (IFN -) – topi deficienti, ma non nei topi immunocompetenti (ad esempio M. heidelbergense e M. intermedium ). Altri sono stati eliminati in entrambi i tipi di topi (ad esempio M. confluentis e M. lentiflavum ). La rilevanza di questi risultati per malattia umana resta da stabilire, ma suggeriscono che IFN non è un fattore determinante di protezione in tutte le forme di malattia da micobatteri. Per il clinico, è importante sottolineare che la malattia NTM può verificarsi in ospiti immunocompetenti.

sindromi cliniche

Malattia polmonare

Tabella 2 Impostazioni cliniche per non tubercolari micobatteri Lung Disease

GI, gastrointestinale; HIV, virus dell’immunodeficienza umana; RML, proprio lobo medio.

I pazienti con malattia polmonare predisponenti
ospiti immunocompetenti
Bambini
Host immunodepressi

Micobatteri, sia M. tuberculosis e NTM, sono le cause più comuni di malattia polmonare nei pazienti HIV-positivi. In generale, l’isolamento di NTM, e più in particolare del complesso MAI, dal tratto respiratorio di una persona HIV-positive è più probabile che sia clinicamente significativo che da una persona HIV-negativi. La tosse è un disturbo comune a prescindere dalla condizione di sieropositività, ma i pazienti HIV-positivi sono più probabilità di avere la febbre. radiografie del torace anormali sono comuni, con i pazienti HIV-positivi di essere più probabilità di avere anomalie diffuse. In uno studio, una diagnosi specifica è stata fatta in 20 dei 25 pazienti HIV-positivi con lesioni polmonari cavitazione. 8 I batteri, spesso più di una specie, sono stati la causa in 17 pazienti. Micobatteri sono stati isolati in 8 pazienti. linfoadenopatia mediastinica o ilari e ulteriori mal definiti, noncavitating, opacità nodulari sono stati osservati più frequentemente nei pazienti con patogeni micobatteri.

Localizzato cutanea, dei tessuti molli, e infezioni ossee

Cute e sottocutaneo Malattie

lesioni Postinoculation solito colpiscono la pelle o tessuti sottocutanei a seguito di una inoculazione traumatica. Questo può assumere la forma di piscina (o vasca dei pesci) granuloma o l’ulcera di Buruli, quest’ultimo principalmente al di fuori degli Stati Uniti. Anche se tutte le specie di NTM sono stati incriminati nella malattia cutanea NTM, M. marinum e micobatteri a crescita rapida più spesso causa di infezioni della pelle localizzate. M. marinum provoca un’infezione storicamente riconosciuto come la piscina o granuloma vasca dei pesci. La maggior parte delle infezioni si verificano da 2 a 3 settimane dopo il contatto con l’acqua dolce o salata contaminata da una di queste fonti. Le lesioni sono più spesso piccole papule viola sulle mani e le braccia, che può evolvere in ulcerazioni croccante poco profondi e la formazione di cicatrici. Le lesioni sono di solito singolari. Tuttavia, lesioni multiple ascendenti che assomigliano sporotricosi (malattia sporotricoide) si può verificare di tanto in tanto; nella nostra esperienza, la sporotricosi antimicotico resistente è la presentazione più comune. La maggior parte dei pazienti sono clinicamente sani con un precedente infortunio alla mano locale che è stato contagiato durante la pulizia di un serbatoio di pesce, o pazienti possono sostenere graffi o punture da pesci di mare, gamberetti, o pinne contaminato con M. marinum. La diagnosi è fatta dalla cultura e l’esame istologico del materiale bioptico, insieme con una storia compatibili di esposizione. Non vi è alcun trattamento di scelta per M. marinum ; tradizionalmente, il regime è stata una combinazione di rifampicina e etambutolo o monoterapia con doxiciclina, minociclina, claritromicina, o trimetoprim-sulfametossazolo, data per un minimo di 3 mesi. Claritromicina è stata usata sempre più a causa di una buona efficacia clinica e minimi effetti collaterali, anche se l’esperienza è limitata pubblicato. Perché M. marinum cresce meglio a temperature più basse, calore locale può produrre miglioramento.

Casi sporadici di pelle nosocomiale e delle malattie dei tessuti molli sono stati anche descritti come possibili focolai di origine punto. Questi casi comprendono infezioni di lungo termine IV o cateteri peritoneali, ascessi l’iniezione, infezioni della ferita chirurgica, come quelle dopo l’intervento chirurgico di bypass cardiaco, e l’aumento mastoplastica. In oftalmologia, specie a crescita rapida possono causare cheratite e ulcerazione corneale dopo l’intervento, nonché infezione dopo traumi accidentali locale. focolai cluster o pseudo-focolai di pelle micobatteri, dei tessuti molli, o le infezioni ossee sono state descritte e di solito il risultato di liquidi contaminati, come il ghiaccio a base di acqua di rubinetto, acqua, medicinali iniettabili, e le soluzioni di pelle d’attualità. La maggior parte di questi focolai hanno coinvolto le specie a rapida crescita M. fortuitum e M. abscessus. Il serbatoio per questi focolai è stata generalmente comunale o distillata (ospedale) forniture di acqua. Queste ed altre specie come M. avium complessa e M. xenopi sono incredibilmente resistenti, in grado di sopportare temperature di 45 C e superiori (MAI complesse e M. xenopi ), E può resistere alla attività dei disinfettanti comunemente usati.

Due specie insolite che causano infezioni della pelle e dei tessuti molli in alcune situazioni sono ulcerans M. e M. haemophilum. ulcerans M. Non è endemica negli Stati Uniti, ma è endemica nelle aree di Australia e luoghi tropicali, dove è comunemente noto come ulcera Buruli. Questa infezione progredisce da un nodulo prurito, più spesso sulle estremità, ad una lesione necrotico che può provocare gravi deformità. Il successo del trattamento è comune nella malattia precoce con la chirurgia escissionale, rifampicina, sulfamidici, e clofazimina ma, per la malattia ulcerosa avanzata, la risposta terapeutica è stata generalmente scarsa. dbridement chirurgico e innesto cutaneo quindi diventano le consuete misure terapeutiche di scelta. Gli studi hanno suggerito che la claritromicina è molto attivo in vitro.

Malattia scheletrica: ossa, tendini, legamenti, e malattie articolari

Gestione di osso micobatteri e infezioni dei tessuti molli spesso richiede dbridement chirurgica sia per la diagnosi e la terapia, soprattutto per gli spazi chiusi della mano e del polso e per i pazienti con ossa infette, quali ossa lunghe fratturate o dallo sterno dopo chirurgia cardiaca. La terapia farmacologica per l’agente patogeno specifico è anche essenziale.

linfadenite

BOX 1 Linee guida per la diagnosi di malattia polmonare NTM

Le caratteristiche cliniche e radiologiche indicative della malattia da micobatteri

  • colture positive multiple (3) oltre 1 anno, indipendentemente striscio positività

Per insolita presentazione radiografica o l’analisi dell’espettorato non diagnostica, biopsia polmonare (broncoscopia con biopsia transbronchiale) dimostrando infiammazione granulomatosa o coltura positiva per NTM è richiesto.

In casi dubbi, è necessaria consultazione di esperti.

Infezioni da catetere

Attualmente, le infezioni correlate al catetere sono le infezioni nosocomiali NTM più comuni riscontrati. Di solito sono visti con cateteri centrali IV-lungo termine, ma possono verificarsi anche con peritoneali o scorrevoli cateteri. I patogeni usuali sono micobatteri a crescita rapida. Queste infezioni possono manifestarsi come febbre, drenaggio sito del catetere locale o batteriemia o occasionalmente come infiltrati polmonari o epatite granulomatosa. Il trattamento usuale è la rimozione del catetere combinato con il drenaggio di pus e antibiotici appropriati per 6 a 12 settimane.

Malattie diffuse

Diagnosi

Poiché non ci sono caratteristiche cliniche tipiche della malattia NTM, la diagnosi dipende da avere un alto indice di sospetto. Segni e sintomi di malattia polmonare NTM sono variabili e aspecifici e comprendono tosse cronica, espettorazione, e la fatica. Malessere, dispnea, febbre, emottisi, e la perdita di peso può verificarsi anche, di solito con malattia avanzata, ma sono meno comuni che con la tubercolosi.

L’aspetto più comune è simile a quella di apicale TB postprimary, con o senza cavità. Non è possibile distinguere questa malattia da tubercolosi, anche se le cavità sono stati descritti come essendo più sottile e più piccolo. Un po ‘comuni sono irregolari opacità nodulari in qualsiasi zona del polmone, che sulla scansione tomografia computerizzata (CT) sono mostrati per essere associate a bronchiectasie locale. Almeno comune è il nodulo polmonare isolato. linfoadenopatia mediastinica e versamento pleurico sono anche rari, soprattutto nelle infezioni Mai. apparenze radiologiche Bizarre e in rapida evoluzione sono visti in pazienti con AIDS e altri disturbi immunosoppressivi. Le radiografie del torace possono apparire normale fino a un terzo dei pazienti affetti da AIDS con malattia polmonare NTM. Come per la tubercolosi, le apparenze diffuse e dei linfonodi allargamento sono più comuni nelle persone immunocompetenti e la cavitazione è meno comune.

La maggior parte dei laboratori di sanità pubblica clinica e ora utilizzare uno o più metodi rapidi diagnostici per l’identificazione delle specie da micobatteri, tra cui la cromatografia liquida ad alta prestazione e sonde di DNA commerciali, che sono disponibili per l’identificazione di isolati di M. tuberculosis. M. gordonae. M. kansasii. M. avium. e M. intracellulare. Queste sonde sono altamente sensibili e specifici e possono fornire l’identificazione delle specie usando una coltura direttamente dal brodo di coltura.

Vari reagenti pelle sono stati preparati da varie specie di NTM, tra cui derivato proteico purificato (PPD-A) da M. avium e PPD-B dal M. intracellulare ; tuttavia, non sono specifici, la mancanza di standardizzazione e non sono clinicamente utili nella diagnosi della malattia NTM. L’uso di NTM reattivi pelle è attualmente limitato a studi epidemiologici e non è disponibile in questo momento per uso clinico negli Stati Uniti.

  • radiografia del torace compatibile o aspetto CT, tra cui infiltrati, noduli multipli, malattie bronchiali multifocale, e cavità
  • sintomi clinici compatibili
  • Esclusione di altre cause dei sintomi e dei segni radiologici, tra cui la tubercolosi
  • Tre campioni di espettorato positivi sulla cultura in un periodo di 12 mesi o due esemplari di cultura positiva se sono anche positivi per bacilli acido-resistenti all’esame microscopico
  • la crescita pesante sulla cultura e AFB visto su esame microscopico di un esemplare di lavaggio bronchiale
  • L’isolamento di micobatteri da un sito sterili, tra cui tessuto polmonare ottenuti mediante biopsia transbronchiale o biopsia polmonare aperta

lavaggio bronchiale di segmenti drenanti aree con opacità nodulari su una TAC è utile nella differenziazione di causale da isolati casuali di MAI e per una diagnosi quando espettorato negativo sulla cultura o il paziente è incapace di produrre espettorato. Inoltre, il lavaggio bronchiale è più probabile che facilitare la diagnosi di biopsia transbronchiale, anche se quest’ultimo rivela formazione granuloma caratteristico.

considerazioni speciali

M. avium intracellulare infezione Complex

M. kansasii Infezione

M. abscessus Infezione

I pazienti che hanno M. abscessus malattia polmonare sono le femmine non fumatrici in genere più anziani senza malattia polmonare sottostante o predisponenti noti. 11 Questa malattia clinicamente e radiologicamente più assomiglia noncavitary malattia MAI polmonare (bronchiectatic nodulare). M. abscessus e Mai sono di tanto in tanto isolati contemporaneamente o consecutivamente in alcuni pazienti.

Trattamento

Trattamento delle infezioni NTM non è così semplice o dipendenti in vitro suscettibilità di droga come il trattamento della tubercolosi; una certa familiarità con i dettagli di trattamento per ogni NTM è necessario. 2 A causa della durata della terapia richiesta e la potenziale tossicità dei farmaci, non tutti i pazienti con malattia polmonare NTM trarranno beneficio dalla terapia. Per alcuni pazienti, il trattamento è, in sostanza, peggiore del male. I pazienti più anziani che hanno pochi sintomi e la malattia minima o lentamente progressiva, o che hanno gravi condizioni di comorbilità e l’aspettativa di vita limitata, non possono beneficiare di terapia farmacologica diretta ad alcuni agenti patogeni NTM, soprattutto MAI. Questi pazienti dovrebbero essere selezionati per ricevere cure solo dopo un’attenta valutazione.

Raccomandazioni per il trattamento della malattia polmonare NTM sono riportati nella Tabella 3. I pazienti sottoposti a terapia per la malattia polmonare NTM richiedono frequenti follow-up per valutare la risposta sintomatica e obiettiva alla terapia e la tossicità di farmaci, e per raccogliere campioni per analisi AFB.

Tabella 3 Raccomandazioni per il trattamento per Select non tubercolari micobatteri che causano polmonare e malattia disseminata

Suggerita regime farmacologico

Altri patogeni respiratori NTM che probabilmente sarebbe rispondere ai regimi macrolidi contenenti: M. xenopi, M. malmoense, M. simiae, M. szulgai .

Altri agenti patogeni NTM diffusi che probabilmente sarebbe rispondere ai regimi macrolidi contenenti: M. gordonae, M. haemophilum, M. genavense .

AFB, bacilli acido-resistenti; INH, isoniazide; PZA, pirazinamide; MWF, Lunedi, Mercoledì e Venerdì; NTM, micobatteri non tubercolari.

Tabella 4 agenti profilattici contro disseminata Mycobacterium avium intracellulare (MAI) Lung Disease Complex a malati di AIDS

dbridement chirurgico può essere necessario per malattia estesa. Completa escissione chirurgica è il trattamento standard per NTM linfoadenite e di solito è curativa. 17. 19 La terapia Antimicobatterici è raramente necessaria, fatta eccezione per quei pazienti immunocompromessi. Regimi che contengono i macrolidi più recenti sono efficaci per sradicare la malattia in pazienti che non sono in grado di avere un intervento chirurgico o che subire l’escissione incompleta MAI linfoadenite. 20

Sommario

  • Anche se meno importante di tubercolosi, disturbi da micobatteri non tubercolari rappresentano una significativa morbidità, specialmente nei pazienti con infezione da HIV.
  • I recenti progressi nella diagnosi e nel trattamento hanno reso le malattie da micobatteri non tubercolari molto più suscettibili di diagnosi, il trattamento, e anche curare.

letture consigliate

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